Wywiad przed zabiegiem Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Dane klientaImię i nazwisko *PierwszyOstatniTelefonAdres e-mail *W jakim celu chce Pan/Pani skorzystać z zabiegu?Relaks, poprawa samopoczuciaPoprawa kondycji skóryPoprawa kondycji włosówinneJakie?Jaki rodzaj masażu Pan/Pani lubi? DelikatnyUmiarkowanyIntensywny, mocnyNie wiemCzy jest Pan/Pani uczulona na aromaterapię?TakNieUlubiony zapachCzy aktualnie stosuje Pan/ Pani specjalną dietę? TakNieJaką?Czy w okresie ostatnich 5 lat chorował/ła Pan/Pani na chorobę nowotworową? TakNieJeśli Tak. Wymagana zgoda lekarza prowadzącego. Czy występują u Pana/Pani alergie na składniki kosmetyczne, metal , inne? TakNie stosuje Pani Wskazać Jeden wiersz tekstuCzy posiada Pan/Pani problemy zdrowotne, choroby, zmiany skórne? Proszę zaznaczyć jeśli dotyczy. To są przeciwwskazania do wykonywania rytuałów pielęgnacyjnych. wady sercaproblemy z ciśnieniem (nieuregulowane)problemy z błędnikiemzapalenie żył i świeże skrzepy krwistan ropny migdałkówproblemy z tarczycącukrzycatrądzik różowatyzaawansowana miażdżyca naczyńchoroby wirusowe/stany zapalne/bakteryjnechoroba zakaźnałuszczycaegzemaintensywne bóle głowy nieznanego pochodzeniaatopowe zapalenie skóryświeże skaleczenia, ranyaktywna opryszczkagorączkapoparzenie słonecznezmiany skórne (bliznowce, duże pieprzyki na głowie, kurzajki, liszaje)innenie dotyczyWskazać okolice skaleczeń, ranWskazać okolice zmian skórnychJakie?Czy kiedyś miał/a Pan/Pani wykonywane zabiegi chirurgiczne,ortodontyczne,usunięcie zęba,implanty,aparat ortodontyczny ?TakNieWymienić jakie i kiedyCzy kiedyś miał/a Pan/Pani wykonywane zabiegi medycyny estetycznej na twarzy tj. nici, botoks, wypełniacze,osocze, lipoliza, inne ?TakNieWymienić jakie i kiedyCzy posiada Pani/Pan doczepiane włosy? TakNieJaką metodąCzy jest Pani w ciąży? (jeśli tak podać który trymestr?)TakNieNie dotyczyUWAGA: I trymestr ciąży jest przeciwwskazaniem. Zagrożona ciąża także jest przeciwwskazaniem. Który trymestRODO *Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez studiomiziam.pl w zakresie koniecznym do realizacji zlecenia zgodnie z Polityką Prywatności. (Wymagane)Podpis * Wyczyść podpis Prześlij wywiad
